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L'atrofia muscolare spinale


Introduzione
L'atrofia muscolare spinale (SMA) affligge l'umanità da generazioni. Nel 1850, la prima forma di questa affezione fu identificata negli adulti da due medici francesi, François- Amilcar Aran e Guillaume Duchenne. Verso la fine del 19° secolo, due medici tedeschi, Guido Werdnig e Johann Hoffmann, descrissero la malattia nei bambini. Intorno al 1950 altri due medici svedesi, Eric Klas Henrik Kugelberg e Lisa Welander, identificarono un'altra forma della malattia.

Che cos'è l'atrofia muscolare spinale?
Atrofia muscolare spinale è un termine che indica un gruppo di malattie neuromuscolari ereditarie. Tutte queste forme della malattia colpiscono particolari cellule nervose chiamate motoneuroni, destinate al controllo dei movimenti dei muscoli volontari. La SMA causa la degenerazione dei motoneuroni alla base del cervello e lungo il midollo spinale, impedendo il corretto trasferimento degli impulsi elettrici e chimici ai muscoli, necessario per il normale funzionamento degli stessi.
I muscoli involontari, come ad esempio quelli che controllano le funzioni della vescica e dell'intestino, non sono colpiti dalla malattia. Anche l'udito e la vista non sono colpiti e l'intelligenza è normale o al di sopra della media. I ricercatori hanno infatti notato un livello molto elevato di intelligenza nei bambini affetti dalla SMA.

Quali sono le differenti forme della malattia?
Le tre principali forme di SMA sono comunemente chiamate tipo 1, tipo 2 e tipo 3. I tipi 1 e 3 sono talvolta riferiti al nome degli scienziati che per la prima volta li descrissero: così malattia di Werdnig-Hoffmann indica la SMA tipo 1 e malattia di Kugelberg-Welander quella di tipo 3.
Tutte tre le forme sono conosciute come SMA autosomica recessiva, dal modo in cui sono ereditate: infatti entrambi i genitori devono presentare il difetto genetico affinchè i figli possano ereditare la malattia.
I tipi 1, 2 e 3 sembrano essere delle varianti della stessa condizione fisica, in quanto derivano tutte da un difetto dello stesso gene sul cromosoma 5
che codifica per la proteina SMN (survival of motoneurons cioè fattore di sopravvivenza dei motoneuroni). Tale proteina sembra ricoprire un ruolo significativo nelle funzioni del nucleo delle cellule nervose. Le alterazioni in questione sono riconducibili a delezioni (cancellazioni) di tratti di lunghezza variabile di codice genetico relative al suddetto gene. In alcuni casi le delezioni possono coinvolgere un altro gene, chiamato NAIP e situato in prossimità del SMN, il cui interessamento è considerato come elemento aggravante della malattia. Ad ogni modo la compromissione di questi geni, in particolar modo del SMN, provoca la degenerazione dei motoneuroni che trasmettono il segnale ai muscoli volontari.
Occasionalmente la SMA è ereditata in forma autosomica dominante. In questi casi basta che soltanto uno dei genitori presenti il difetto genetico perchè la malattia appaia anche nei figli.
Inoltre c'è una forma della malattia conosciuta come atrofia muscolare spinale-bulbare (SBMA), oppure come malattia di Kennedy, che risulta da un difetto nel gene del recettore androgeno individuato sul cromosoma X.
Alcuni medici usano il termine SMA tipo 4 per la forma dell'età adulta, nonostante le modalità di trasmissione ereditaria.

In che cosa differiscono le varie forme della malattia?
Differiscono essenzialmente per l'età di insorgenza dei primi sintomi e per la severità della progressione. Tutte le forme colpiscono i muscoli scheletrici del tronco e degli arti; in generale i muscoli più vicini al centro del corpo sono i più colpiti rispetto a quelli più distali.
La SMA tipo 1 e la SBMA interessano maggiormente i neuroni che controllano i muscoli della bocca e della gola e quindi comportano maggiori problemi nella masticazione e deglutizione del cibo.
I muscoli respiratori sono coinvolti in misura variabile in tutte le forme della malattia.
Nella SMA tipo 1, la forma più grave, l'età di esordio della malattia è solitamente entro i primi 6 mesi di vita del bambino. I bambini affetti da tale forma non sono capaci di mantenere la posizione seduta senza sostegno e il decorso è spesso fatale entro i primi anni di vita a causa di insufficienza respiratoria o infeioni broncopolmonari.
La SMA tipo 2 è una forma intermedia della malattia. L'età di esordio varia tra i 7 e i 18 mesi. I bambini affetti da tale forma riescono a mantenere la posizione seduta senza sostegno ma usualmente non si alzano in piedi nè camminano senza un aiuto. La durata della sopravvivenza dipende in larga parte dalla gravità dei problemi respiratori.
La SMA tipo 3 è la forma più lieve della malattia. L'età di esordio è successiva ai 18 mesi di vita e molto spesso varia tra i 5 e i 15 anni. Difficoltà nella masticazione e deglutizione sono rare e i problemi respiratori non sono così severi come nelle prime due forme.
E' importante notare che la divisione in queste categorie è alquanto arbitraria. Bambini con età di esordio precoce possono anche vivere più a lungo.
SMA tipo 4 è un termine talvolta usato per indicare la forma di SMA dell'età adulta.
Le forme autosomiche dominanti di SMA differiscono dai tipi 1, 2 e 3 per le modalità di trasmissione e spesso anche per tipi di cellule nervose e muscoli colpiti. Interessano principalmente alcuni gruppi muscolari e ne risparmiano altri.
L'atrofia muscolare spinale-bulbare (SBMA) è una forma molto rara e colpisce solamente i maschi. Inizia in età adulta e comporta un difetto sul cromosoma X che modifica il modo con cui le cellule utilizzano gli androgeni, ormoni maschili. L'esatta relazione tra androgeni e danno ai motoneuroni non è stata ancora chiarita.

Come sono diagnosticate le atrofie muscolari spinali?
Un medico esperto può porre la diagnosi anche soltanto con un'attenta valutazione della storia medica del paziente e un'accurata visita medica. La diagnosi clinica è poi confermata da una serie di esami di laboratorio.

E' importante la storia medica familiare?
Sì. Le atrofie muscolari spinali sono malattie genetiche ereditarie che possono essere trasmesse da generazione in generazione. Ecco perchè è importante per il medico conoscere tutti i dettagli della storia clinica della famiglia.

E se la diagnosi è dubbia?
Talvolta è difficile distinguere tra SMA e altre malattie neuromuscolari. In questi casi i medici utilizzano dei test diagnostici per arrivare a una conclusione.

Quali sono i più comuni test diagnostici?
Lo studio di un pezzettino di tessuto muscolare prelevato dal paziente con una biopsia spesso consente al patologo di determinare se si tratta di un'atrofia muscolare spinale.
Un altro esame è l'elettromiogramma (EMG): collocando dei piccoli elettrodi nel muscolo questo esame produce un grafico della contrazione muscolare.
Gli esami ematochimici consentono di valutare il livello di certi enzimi, aiutando così a distinguere le atrofie muscolari spinali da altre malattie neuromuscolari.
Test genetici su campioni di sangue possono infine identificare esattamente il difetto genetico nei pazienti affetti e nei portatori sani.

Esiste una cura per la SMA?
Al momento non esiste alcun tipo di trattamento che consenta di arrestare o far regredire la malattia.

Può essere fatto qualcosa per attenuare i sintomi?
Sì. Fisioterapia e presidi ortopedici possono aiutare i pazienti a preservare più a lungo la possibilità di deambulare. Presidi ortopedici e trattamenti chirurgici possono inoltre correggere o prevenire scoliosi e deformazioni della colonna vertebrale.

La SMA è contagiosa?
No. Le malattie genetiche non sono contagiose.

Che cosa causa la SMA?
Tutte le atrofie muscolari spinali sono causate da uno o più difetti genetici. Il corredo genetico umano conta circa 100.000 geni.

Come può il difetto genetico causare la malattia?
Quando i geni presentano dei difetti, essi sono incapaci di produrre correttamente le proteine necessarie al funzionamento della cellula. Quando una proteina è assente, presente in quantità ridotta o troppo elevata, oppure non funziona correttamente per qualche motivo, allora si innesca una catena di eventi dannosi per le cellule. Nel caso dell'atrofia muscolare spinale le anomalie della proteina impediscono il normale funzionamento dei motoneuroni, portando al loro deterioramento e alla degenerazione del tessuto muscolare.
Nel 1995, un gruppo di ricerca con a capo Alex MacKenzie del Children's Hospital di Ottawa, Canada, scoprì una correlazione tra il difetto di un gene sul cromosoma 5 e la SMA. Lo chiamarono gene della proteina inibitoria dell'apoptosi neuronale o NAIP. La loro ipotesi è che tale proteina concorra a proteggere le cellule nervose da un particolare tipo di morte cellulare nota come apoptosi.
Nello stesso tempo un gruppo francese sotto Arnold Munnich e Judith Melki all'INSERM di Parigi identificava il difetto in un altro gene della stessa regione del cromosoma 5 che sembrava giocare un ruolo significativo nella causa della SMA. I francesi diedero alla loro scoperta il nome di gene SMN, ovvero fattore di sopravvivenza dei motoneuroni (survival motor neuron gene). L'assenza del gene SMN comporta la difficoltà della cellula nella produzione della relativa proteina.
La causa dell'atrofia muscolare spinale-bulbare è stata identificata in un difetto del gene per un recettore androgeno. Questo gene, che si trova sul cromosoma X, contiene le informazioni per la produzione della proteina di un recettore androgeno. Come questo possa portare alla malattia (SBMA) non è ancora noto.

In che modo viene trasmessa la SMA?
L'uomo ha 23 paia di cromosomi, 22 paia di autosomi, che sono identici in entrambi i sessi, e un paio di cromosomi legati al sesso. Le femmine hanno due cromosomi X mentre i maschi hanno un cromosoma X e un cromosoma Y. La malattia è detta "autosomica" quando è ereditata attraverso uno dei 22 cromosomi non legati al sesso. E' invece correlata al sesso se è trasmessa con il cromosoma X o Y.
Le SMA tipo 1, 2 e 3 sono trasmesse su base autosomica recessiva. Questo significa che l'ereditarietà non è legata al sesso, cioè non attraverso i cromosomi X o Y. Il termine "recessiva" significa che entrambi i geni ereditati dai genitori devono essere difettosi affinchè si manifesti la malattia.
La SMA autosomica dominante è ugualmente ereditata attraverso un cromosoma diverso da X o Y, tuttavia - diversamente dalle forme recessive - basta che uno solo dei due geni trasmessi dai genitori sia difettoso perchè la malattia si manifesti.
La SBMA viene trasmessa attraverso il cromosoma X e colpisce usualmente soltanto i maschi. Infatti le femmine sono fornite di due copie del cromosoma X, una delle quali solitamente presenta il gene normale. Gli uomini hanno soltanto un cromosoma X per cui gli effetti di un difetto su tale cromosoma non sono compensati da una versione normale del gene sul secondo cromosoma. Le donne talvolta sviluppano una forma leggera di tali affezioni legate al cromosoma X.

Esistono dei test per identificare i portatori sani della malattia?
Sì. Esistono centri specializzati e laboratori d'analisi che eseguono test genetici su pazienti e portatori sani di SMA tipo 1, 2 e 3 e di SBMA.
 


(Fonti: siti UILDM, FSMA)

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ULTIMO AGGIORNAMENTO: 12 agosto 2017

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